ОБРАЗ
Руководителю
Управления Роскомнадзора
по Южному федеральному округу

С.Н. Кузенкову

УВЕДОМЛЕНИЕ
о прекращении деятельности СМИ

Сообщаю (сообщаем), что в соответствии с требованиями статьи 16 Закона Российской Федерации от 27 декабря 1991 г. № 2124-1 «О средствах массовой информации» учредитель (учредители) средства массовой информации __________________________________________________________________________________
                      (полное наименование учредителя  (соучредителей))
__________________________________________________________________________________
принял (приняли) решение о прекращении деятельности средства массовой информации 

___________________________________________________________________________________ 
                                        (форма распространения и название средства массовой информации)

В связи с __________________________________________________________________________ 
(причина прекращения деятельности)
Оригинал свидетельства о регистрации СМИ ___________________________________________
                                                                          (утерян, прилагается)
Приложение:_______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________       __________________________________     ________________
(Должность)	           (подпись, печать)	 			(Ф.И.О.)

Р Е Ш Е Н И Е

«____»___________________201   г.

     Учредитель (учредители) СМИ__________________________________________________
                                                            (указать полное
_____________________________________________________________________
наименование учредителя (учредителей) СМИ)

Рассмотрел вопрос о дальнейшем выпуске в свет (в эфир) СМИ______________________
(название СМИ с указанием 

________________________________________________________________________________
форма периодического распространения массовой информации)

        Установил, что дальнейший выпуск СМИ невозможен из-за_________________________
________________________________________________________________________________
(указать причину)

В связи с изложенным, на основании ст. 16 Закона РФ о СМИ

РЕШИЛ (И):
1. прекратить деятельность  СМИ_______________________________________________
    ( название СМИ)
с___________________________________201    г.
                                     дата

2. О принятом решении уведомить Управление Роскомнадзора по Южному федеральному округу.

3. Подлинное свидетельство о регистрации СМИ _____№__________от_______________
вернуть в Управление Роскомнадзора по Южному федеральному округу.

Учредитель (и) СМИ______________________________________________________________
            название СМИ

____________________________________Для юридических лиц – с обозначением
должности, ФИО разборчиво    (печать)

____________________________________Для физических лиц – 
ФИО разборчиво