Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере связи,
информационных технологий и
массовых коммуникаций государственной
услуги по регистрации средств
массовой информации,
утвержденному приказом Федеральной
службы по надзору в сфере связи,
информационных технологий
и массовых коммуникаций
от 17.05.2019 N 100

ФОРМА

Уведомление
об изменении места нахождения учредителя и (или) редакции, периодичности выпуска и максимального объема средства массовой информации

     Учредитель (соучредители) средства массовой информации
_____________________________________________________________________________________
(полное наименование учредителя (соучредителей)
_____________________________________________________________________________________
(форма распространения и наименование средства массовой информации)

    Регистрационный номер и дата регистрации средства массовой информации
____________________________________________________________________________________

принял(и) решение об изменении
                           _______________________________________________________________
(указываются произошедшие изменения)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

____________________                                               ___________________________
     (должность)                                                                                        (расшифровка подписи)

                                                              печать (при наличии)